Een pgb aanvragen: hoe werkt het en hoe lang duurt het?

Maar hoe vraagt u een pgb aan? Welke documenten heeft u nodig en wanneer kunt u beginnen met de zorg?

In dit stappenplan leest u hoe de aanvraag bij uw zorgverzekeraar verloopt.

Stap 1: laat een indicatie en zorgplan opstellen

Een pgb-aanvraag begint met het vaststellen van uw zorgbehoefte. Hiervoor maakt u een afspraak met een bevoegde en bekwame wijkverpleegkundige.

Tijdens een huisbezoek bespreekt de verpleegkundige uw gezondheid, persoonlijke omstandigheden en de ondersteuning die u nodig heeft. Daarbij wordt onder andere gekeken naar uw lichamelijke gezondheid, zelfredzaamheid, dagelijks functioneren en de hulp die u vanuit uw omgeving ontvangt.

Op basis hiervan stelt de verpleegkundige vast welke verpleging en verzorging noodzakelijk is, hoe vaak u deze zorg nodig heeft en hoeveel tijd daarvoor nodig is. De bevindingen worden vastgelegd in een indicatie en een zorgplan.

Bij een Zvw-pgb gelden specifieke eisen aan de deskundigheid en onafhankelijkheid van de indicerend verpleegkundige.

Bij Bekker Zorg & Advies ontvangt u uw indicatie en zorgplan binnen 5 werkdagen na het huisbezoek.

Lees ook: hoe bereidt u zich voor op het huisbezoek?

Stap 2: vul het aanvraagformulier van uw zorgverzekeraar in

Met de indicatie en het zorgplan kunt u uw pgb aanvragen bij uw zorgverzekeraar.

Hiervoor gebruikt u het aanvraagformulier van uw eigen verzekeraar. Dit bestaat doorgaans uit een verpleegkundig deel en een deel dat u zelf of samen met uw vertegenwoordiger invult.

In het verpleegkundige deel wordt uw zorgbehoefte onderbouwd. In het andere deel geeft u onder meer aan waarom u voor een pgb kiest, wie uw zorg gaat verlenen en hoe u de zorg wilt organiseren.

Ook wordt gevraagd welke tarieven u met uw zorgverleners afspreekt. Voor professionele en informele zorgverleners kunnen verschillende maximumtarieven gelden.

Stap 3: dien uw volledige aanvraag in

Wanneer alle documenten zijn ingevuld, kunt u de aanvraag indienen bij uw zorgverzekeraar. Meestal heeft u hiervoor de volgende documenten nodig:

• Het volledig ingevulde aanvraagformulier, inclusief het verpleegkundige en verzekerde deel.
• De verpleegkundige indicatie.
• Het zorgplan en de bijbehorende onderbouwing.
• Een budgetplan of overzicht van de zorgverleners, als uw verzekeraar daarom vraagt.
• Eventuele aanvullende documenten die in het pgb-reglement worden genoemd.

Controleer of uw aanvraag volledig is. Ontbrekende informatie kan ervoor zorgen dat uw zorgverzekeraar de aanvraag nog niet in behandeling neemt of aanvullende vragen stelt.

Let ook op de geldigheidsduur van de indicatie. De voorwaarden hiervoor kunnen per zorgverzekeraar verschillen.

Stap 4: de zorgverzekeraar beoordeelt uw aanvraag

Na ontvangst beoordeelt uw zorgverzekeraar of u voldoet aan de voorwaarden voor een Zvw-pgb.

Daarbij kijkt de verzekeraar onder andere naar uw zorgbehoefte, de onderbouwing van de indicatie en uw mogelijkheden om de zorg zelf te organiseren.

Ook kan een gesprek plaatsvinden, vaak een bewuste-keuzegesprek genoemd. Tijdens dit gesprek bespreekt de zorgverzekeraar waarom u voor een pgb kiest, hoe u de zorg wilt regelen en of u de bijbehorende verantwoordelijkheden kunt dragen.

Kunt u dit niet zelfstandig? Dan kan een geschikte vertegenwoordiger u onder voorwaarden helpen.

Stap 5: u ontvangt het besluit van uw zorgverzekeraar

Wanneer uw aanvraag is beoordeeld, ontvangt u bericht van uw zorgverzekeraar.

Wordt uw pgb toegekend? Dan ontvangt u een schriftelijke bevestiging waarin onder andere staat:

• Voor welke periode het pgb is toegekend.
• Welke zorg en hoeveel zorg is goedgekeurd.
• Welk budget of welke vergoeding beschikbaar is.
• Welke voorwaarden voor de declaraties gelden.

Wordt uw aanvraag afgewezen of wordt minder zorg toegekend dan aangevraagd? Dan kunt u de verzekeraar om een toelichting vragen en, als u het niet eens bent met de beslissing, de beschikbare klacht- of geschilprocedure volgen.

Stap 6: organiseer de zorg en declareer de kosten

Na toekenning kunt u de zorg volgens de afspraken met uw zorgverzekeraar organiseren en declareren.

U maakt afspraken met uw zorgverleners over de werkzaamheden, de werktijden en de vergoeding.

Bij een Zvw-pgb declareert u de geleverde zorg doorgaans rechtstreeks bij uw zorgverzekeraar. De verzekeraar beoordeelt de declaratie en vergoedt de kosten volgens de voorwaarden van uw pgb.

In bepaalde situaties kan de Sociale Verzekeringsbank (SVB) de salarisadministratie verzorgen, bijvoorbeeld wanneer u een zorgverlener in dienst heeft. Een Zvw-pgb wordt dus niet standaard door de SVB beheerd of uitbetaald.

Hoe lang duurt het aanvragen van een pgb?

De totale duur van een pgb-aanvraag verschilt per situatie en zorgverzekeraar.

De beoordeling door uw zorgverzekeraar kan enige tijd duren. Soms vraagt de verzekeraar om aanvullende informatie, waardoor de aanvraag langer duurt.

Het is daarom verstandig om tijdig te beginnen, zeker wanneer u al zorg nodig heeft of wanneer uw huidige indicatie binnenkort verloopt.

Vanaf wanneer gaat uw pgb in?

De ingangsdatum van een Zvw-pgb is een belangrijk aandachtspunt.

Bij verschillende zorgverzekeraars geldt dat een eerste pgb op zijn vroegst ingaat op de datum waarop de verzekeraar de volledig ingevulde aanvraag heeft ontvangen. Dat betekent dat u niet zonder meer kunt rekenen op vergoeding van zorg die vóór deze datum is geleverd.

De exacte regels kunnen per verzekeraar verschillen. Controleer daarom altijd het pgb-reglement en wacht niet onnodig lang met het indienen van uw aanvraag.

Heeft u al zorg nodig terwijl uw aanvraag loopt?

Heeft u dringend verpleging of verzorging nodig, maar is uw pgb nog niet toegekend? Dan kunt u met uw zorgverzekeraar bespreken of u tijdelijk zorg in natura kunt ontvangen. Bij zorg in natura wordt de zorg georganiseerd door een thuiszorgaanbieder.

Of deze zorg direct beschikbaar is, hangt onder andere af van uw zorgbehoefte en de capaciteit van zorgorganisaties in uw omgeving.

Stem vooraf met uw zorgverzekeraar af hoe de overgang naar een eventueel pgb verloopt en hoe dubbele declaraties worden voorkomen.

Hulp nodig bij uw pgb-indicatie?

Een goede pgb-aanvraag begint met een zorgvuldig onderbouwde verpleegkundige indicatie.

Als hbo-opgeleid verpleegkundige heb ik ruime ervaring met het beoordelen van zorgbehoeften en het opstellen van indicaties voor verpleging en verzorging thuis. Ik kijk daarbij niet alleen naar uw medische situatie, maar ook naar uw dagelijks functioneren, zelfredzaamheid en persoonlijke omstandigheden.

Tijdens een huisbezoek breng ik uw zorgbehoefte zorgvuldig in kaart. Vervolgens stel ik een onafhankelijke indicatie en een zorgplan op. Binnen 5 werkdagen na het huisbezoek ontvangt u uw indicatie en zorgplan.

Lees meer over het aanvragen van een pgb-indicatie.

Heeft u vragen of wilt u een afspraak maken? Neem gerust contact met mij op. U ontvangt uiterlijk binnen 48 uur een reactie.

Dit artikel gaat over het persoonsgebonden budget voor verpleging en verzorging vanuit de Zorgverzekeringswet (Zvw). Voor een pgb vanuit de Wlz, Wmo of Jeugdwet gelden andere procedures. De voorwaarden en termijnen kunnen per zorgverzekeraar verschillen. Raadpleeg daarom altijd het actuele pgb-reglement van uw zorgverzekeraar.